一、前庭平衡能力测定(注意力)：
(1)特别爱玩旋转的凳椅或游乐设旋而不会晕；
(2)喜欢旋转或绕圈子跑而不晕不累；
(3)虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门、墙；
(4)行动、吃饭、敲鼓、画画时双手协调不良，常忘了另一边；
(5)手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重；
(6)俯卧地板和床上，头、颈、胸无法抬高；
(7)爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻；
(8)不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效；
(9)喜欢惹人，捣蛋，恶作剧；
(10)经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言；
(11)表面左撇子，其实左右手都用；
(12)分不清左右方向，鞋子、衣服常常穿反；
(13)对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢；
(14)组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。
备注：回答从不这样得5分，很少这样得4分，有时候得3分，常常如此得2分，总是如此得1分。孩子有上述问题或测试的总分较低，最好请教专门的医生。
二、感觉敏感度测定(情绪、性格)：
(15)对亲人特别暴躁，强词夺理，到陌生环境则害怕；
(16)害怕到新场合，常常不久就要求离开；
(17)偏食、挑食、不吃青菜；
(18)害羞不安，喜欢孤独，不爱和别人玩；
(19)容易黏妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱；
(20)看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头；
(21)严重怕黑，不喜欢在空房，时时要人陪；
(22)早上懒床，晚上不睡，上学前常拒绝到校，放学后又不想回家；
(23)容易生小病，生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学；
(24)常吸吮手指或指甲，不喜欢别人帮助剪指甲；
(25)换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题；
(26)独占性强，不让别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气；
(27)不喜欢同别人谈天或玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦；
(28)过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他；
(29)怕玩沙土、水，有洁癖倾向；
(30)不喜欢直觉视觉接触，常必须用手表达其需要；
(31)对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈；
(32)充耳不闻，过分安静，表情冷漠又无故嬉笑；
(33)过分安静或坚持奇怪玩法；
(34)喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故破坏东西；
(35)内向、软弱、爱哭，又常会触摸生殖器。
回答从不这样得5分，很少这样得4分，有时候得3分，常常如此得2分，总是如此得1分。孩子有上述问题或测试的总分较低，最好请教专门的医生。
三、本体感测定(协调性、动作速度)：
(36)穿脱衣服、扣纽扣、拉拉链、系鞋带，动作缓慢、笨拙；
(37)顽固、偏执、不合群、孤僻；
(38)吃饭掉饭粒，口水控制不住；
(39)语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢；
(40)懒惰，行动慢，做事没效率；
(41)不喜欢翻跟头、打滚和爬高；
(42)上幼儿园不会洗手、擦脸、剪纸以及自己擦屁股；
(43)上幼儿园(大、中班)仍不会用筷子，拿笔、攀爬或荡秋千；
(44)对小伤特别敏感，过度依赖他人照料；
(45)不善于玩积木，组织东西、排队、投球；
(46)怕爬高、拒绝平衡木；
(47)到陌生环境容易迷失方向；
四、学习能力测定：
(48)看来有正常智慧，但学习阅读或做算术特别困难；
(49)阅读常跳字，抄写常漏字、漏行，写字笔画常颠倒；
(50)不专心，上课常左右看；
(51)用蜡笔着色或用笔写字写不好，写字慢而且常超出格子；
(52)看书容易眼酸，特别害怕数学；
(53)认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句；
(54)混淆背景中的特殊圆形，不易看出或认出；
(55)对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折感；
五、10岁以上儿童家长填写以下问题：
(56)使用工具能力差，对劳作或家事均做不好；
(57)自己的桌子或周围无法保持干净，收拾东西很困难；
(58)对事情反应过强，无法控制情绪，容易消极。
回答从不这样得5分，很少这样得4分，有时候得3分，常常如此得2分，总是如此得1分。孩子有上述问题或测试的总分较低，最好请教专门的医生。
